《金匮要略》载：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便溏，小便自利者，去桂加白术汤主之。”倪海厦老师在授课中特别指出：“当湿邪能自行排出时，就要果断舍弃桂枝，白术与附子的配伍才是破局关键。”这警示现代医者须明辨病机，方可精准用药。
经典处方原文
桂枝附子去桂加白术汤
炮附子三枚（约30g） 白术四两（约60g） 生姜三两（约45g）
炙甘草二两（约30g） 大枣十二枚
以上五味，以水六升煮取二升，去滓，分温三服
倪师临证精要
- 小便自利、大便溏：体现湿邪下趋之象，应去桂枝以防其升提。
- 剂量比：白术与附子的比重应为“附子＞白术”（建议比例5:3）。
- 体质差异：老美体质通常使用炮附子八钱（24g）起步，亚洲体质可用五钱（15g）。
- 双重作用：白术祛表里之湿，附子除经络之寒，形成立体祛邪网络。
破译仲景组方玄机：为何去桂加术？
一、从症状反推病机：湿邪的“自愈假象”
倪师特别强调“大便溏、小便自利”的辨证价值：
- 小便自利：膀胱气化功能未损，湿有出路。
- 大便溏而不畅：脾失健运，但未至泄泻，误为湿重于寒。
- 关键鉴别点：无汗出、恶风等表证（桂枝证已去除）。
二、药对解析：白术-附子的寒湿围剿战
| 药味 | 作用层面 | 现代药理佐证 | 倪师用药心得 |
|---|---|---|---|
| 白术 | 中焦脾湿 | 调节肠道水通道蛋白 | “见溏便即用，量不过附子” |
| 炮附子 | 经络深寒 | 促进β-内啡肽分泌止痛 | “寒痛剧者，附子可至一两” |
| 生姜 | 卫分残留湿邪 | 抑制前列腺素合成抗炎 | “老美必加，亚裔可酌减” |
三、剂量密码：打破常规的重剂起沉疴
倪师突破常规的剂量观，在临床验证中得出：
- 附子安全范围：15-30g（先煎1小时）。
- 白术配伍技巧：
- 寒重湿轻：附子3 白术2。
- 湿重寒轻：附子2 白术3。
- 顽固痹痛：附子4 白术1（短期使用）。
现代应用拓展：从痹症到代谢综合征
1. 痛风急性期（寒湿型）
- 改良方案：原方加土茯苓60g、萆薢15g。
- 疗效机制：白术促进尿酸排泄，附子抑制IL-1β炎症因子。
2. 肥胖型糖尿病（脾肾阳虚证）
- 搭配建议：早服原方，晚用防己黄芪汤。
- 临床数据：连续用药3月，腰围平均减少5.2cm（样本量120例）。
3. 慢性盆腔炎（寒湿下注）
- 加减法：加红藤30g、小茴香9g。
- 倪师经验：带下清稀者，此方效胜完带汤。
东西方体质用药差异对比
倪师在美国行医的特殊经验值得借鉴：
| 对比项 | 亚洲体质 | 欧美体质 |
|———-|————————–|————————–|
| 附子用量 | 5-15g | 15-30g |
| 起效时间 | 3-5日 | 需持续用药2周 |
| 常见反应 | 唇麻（占30%） | 肌肉跳动（占60%） |
| 饮食禁忌 | 忌绿茶 | 忌咖啡、冰饮 |
倪海厦学术思想启示：动态观察下的精准截断
此方演变彰显倪师“观其脉证，随证治之”的核心理念：
- 药证对应：小便通利程度决定桂枝取舍。
- 病势预判：从二便状态推断湿邪趋势。
- 火力调控：通过附子剂量实现温阳强度调节。
正如倪师在课堂强调：“见小便自利，就要像见到敌军退路般果断封堵！白术是关门，附子就是瓮中捉鳖的利器。”
（注：文中倪海厦观点整理自汉唐中医公开课实录，具体用药请遵医嘱。）