伤寒杂病:漫谈麦门冬汤

麦门冬汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》，原文曰：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”该方具有清养肺胃，降逆下气之功，为治疗虚热肺痿之主方。

本方为热在上焦，肺胃津液耗损，虚火上炎所致之证而设。盖津伤则阴虚，阴虚则火旺，火旺必上炎，以致肺胃之气俱逆，于是发生咳喘；更因肺胃津伤，津不上承，故咳而咽喉干燥不利，咯痰不爽。此外，当有口干欲得凉润，舌红少苔，脉象虚数等症。本病虽见证于肺，而其源实本于胃。胃阴不足，则肺津不继。故此时不宜苦寒直折，徒伤胃气，只宜甘寒清润之品，而麦冬最为适宜。麦冬长于益胃生津，又能清肺润肺，“提曳胃家阴精，润泽心肺，以通脉道，以下逆气，以除烦热。”因此，麦冬清润相合，肺胃同治，恰能切中病机。在仲景运用麦冬的五首方剂中，以本方之麦冬用量最大，多达七升，这也是本方一个显著的特点。对此，《本草新编》曾有精辟的论述：“但世人不知麦冬之妙用，往往少用之而不能成功为可惜也。不知麦冬必须多用，力量始大。盖火伏于肺中，烁干内液，不用麦冬之多，则火不能制矣；热炽于胃中，熬尽其阴，不用麦冬之多，则火不能息矣。”喻嘉言曰：“此方治胃中津液干涸，虚火上炎，治本之良法也。”故笔者以为，本方以“麦门冬”名之，实蕴含着“治病必求于本”之义，体现了仲景立方之旨。

喻嘉言曰：“凡肺病有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母气也……”强调了胃气的有无对于肺病的转归具有重要的意义，故于方中加入人参、大枣、粳米、甘草与麦冬配伍，温而不燥，以补益脾胃之气。一者培土以生金，有益于肺之气阴恢复，所谓虚则补其母也；二者胃中津液无气不生，益气健脾以助麦冬滋补胃津。因此，配用甘温益气之品，增强脾胃运化功能，有助于转运和输布津液，使“脾气散精，上归于肺”。

本方的另一个特点，是于大量甘润之剂中增入辛燥之半夏，看似不相协调，实则却是仲景善用半夏之功也。在大量麦冬的制约下，半夏温燥之性被抑而降逆之功犹存，既降肺胃之逆气，又不致燥伤阴津。如费伯雄所言：“半夏之性，用入温燥药中则燥，用入清润药中则下气化痰，胃气开通，逆火自降，与徒用清寒者真有霄壤之别。”反之，半夏温散宣通，开胃行津，又可减轻麦冬滋腻之性，使其补而不滞。二药相合，主从有序，润燥并用，相反相成，正是本方配伍之精妙所在。

继《金匮要略》之后，后世医家又创制了许多名同实异的麦门冬汤。宋代《圣济总录》所载三首麦门冬汤，为其中较有代表性者。其一，由麦冬、地骨皮、小麦组成，“治骨蒸肺痿，四肢烦热，不能食，口干渴”，地骨皮泻肾中伏火，“解骨蒸肌热”，麦冬与之相伍，可达润肺生津，益阴除热之功，适用于肺肾阴虚之肺痿；其二，麦冬与青蒿、桔梗、甘草组方，“治肺痈涕唾涎沫，吐脓如粥”，青蒿具清透之性，与麦冬相合，清肺润燥，且能透热于外，可用于肺痈后期，肺阴耗损，余热未清之证；其三，麦冬与乌梅合方，酸甘并用以化生阴液，“治消渴，喉干不可忍，饮水不止，腹满急胀”。以上三方均由《金匮要略》麦门冬汤化裁而来，但主治病证各有侧重，名同而实异，拓宽了临床治疗范围，也是灵活运用仲景组方思想的例证。

南宋《洪氏集验方》所载琼玉膏，用于肺阴亏损，虚劳干咳之证。方中重用甘寒之生地为君，滋肾清热，合白蜜养肺润燥，使金水相生而肺得濡润；佐以人参、茯苓益气健脾，脾旺则肺虚可复；且淡渗之茯苓用于甘寒滋腻之剂中，则补而不滞。可见，琼玉膏实为《金匮要略》麦门冬汤之变法。

麦门冬汤开辟了甘寒养阴法的先河，对后世温病治疗学的影响极大。诸如沙参麦冬汤之类方剂都是在此基础上发展起来的。沙参麦冬汤见于《温病条辨》，主治“燥伤肺胃阴分，或热或咳者”。以沙参、玉竹、麦冬润肺益胃，桑叶、花粉清肺而不伤津，扁豆、甘草健脾以培补后天之本。虽用药有差异，但其清热润燥，益气生津之法，却与《金匮要略》麦门冬汤有着密切的传承关系。

清代一些医家对麦门冬汤的临床应用颇有创新。如陈修园以麦门冬汤治疗倒经，可谓特识。张锡纯《医学衷中参西录》中载有加味麦门冬汤一方，用于治疗倒经，比之陈氏则又有所发挥。方中用山药代粳米，以补肾敛冲；加入生杭芍、桃仁、丹参，以开通下行之路，则冲任之血循其道而不上逆。唐容川认为，“冲气上逆，挟痰血而干肺者”，麦门冬汤“皆能治之。盖冲脉起于胞中，下通肝肾，实则隶于阳明，以输阳明之血，下入胞中。阳明之气顺，则冲气亦顺，胞中之血与水，皆返其宅，而不上逆矣……此方是从胃中降冲气下行，使火不上干之法。”

综上所述，麦门冬汤因其立法准确，组方严谨，药少立专，故为后世医家所推崇。掌握其组方配伍特点，灵活应用，触类旁通，举一反三，对于识方、用方、制方颇具指导意义。